Bei den  338 Augen (196 Patienten) in der torischen pIOL Gruppe und  den 351 Augen (202 Patienten) in der LASIK Gruppe zeigt such, dass die Ergebnisse stabile und gute Ergebnisse brachten. Jedoch fiel auf, dass die niedrigen Hornhautverkrümmungen bessere Ergebnisse mit der Lasik zeigten, hohe Hornhautverkrümmungen besser mit einer implantierbaren torischen Linse behandelt werden (z.B. ICL).

Ich habe ja schon mal darauf hingewiesen, dass wir bei hohen Hornhautwerten mehr Nachbehandlungen sehen, als bei niedrigeren und wie wir die Ergebnisse möglicherweise stabilisieren können. Es ist also wichtig an Hand Ihrer Werte festzustellen, welche OP-Methode die für Sie beste ist.

Bei einer Untersuchung sind Alter, Hornhautverkrümmung, eventuell Linsentrübung wichtige Parameter, um mit Ihnen die geeignete Behandlung für eine Brillenfreiheit auszusuchen.

Hierfür stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.

Dr. med. Bernhard Febrer Bowen, Augenarzt

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Gehen wir mal von einem Patienten aus, wo der Augenarzt mit dem Femtosekundenlaser behandelt hat und jetzt eine Nachbehandlung nötig wird.

Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, den Flap noch mal anzuheben, um dann das Gewebe nachzulasern. Das wäre dann Möglichkeit 1.

Möglichkeit 2 ist die PRK auf dem Flap, d.h., dass man das Epithel erst mit Alkohol 40 Sekunden weicher macht, um es dann mir einer Art stumpfen Buttermesser zur Seite zu schieben. Dann kann man mit dem Excimerlaser die Rest-Myopie (Kurzsichtigkeit), Rest-Hyperopie (Weitsichtigkeit) oder den Rest-Astigmatismus (Hornhautverkrümmung) weglassen. Hier kommt es zum Einsatz von Mitomycin C, um einer eventuellen Vernarbung vorzubeugen. Bei Möglichkeit 3 wird auch eine PRK gemacht. Das Epithel wird aber nicht weggestrichen, sondern mit dem Laser entfernt. Dabei handelt es sich um eine PTK, eine phototherapeutische Keratektomie mit 50 Mikrometer. Ich werde demnächst an dieser Stelle Hintergrundwissen zu der PTK geben.

Möglichkeit 4 beschreibt die Side-Cut-Only Technik ( Coskunseven et al. Femtosecond LASIK Retreatment Using Side Cutting Only. Journal of Refractive Surgery January 2012 – Volume 28 · Issue 1: 37-41). D.h., innerhalb des ersten Side-Cuts des Flaps wird ein weiterer geschnitten. Stellen Sie sich vor, der erste Flap hat einen Durchmesser von 9,2 Millimeter. Jetzt kann man bei der Nachbehandlung hingehen, mit einem Saugring wieder ansaugen, um dann einen Flap von 9.0 Millimeter zu präparieren. Grundsätzlich denkbar, hat sich aber als nicht so gut erwiesen, weil darunter der Visus, das Sehen leidet. Wenn man aber nur den Seitenschnitt macht, kann man auf die Interface der ersten Behandlung zurückreifen, ohne eine weitere präparieren zu müßen.

Das klingt kompliziert. Ist es aber nicht wirklich. Wichtig ist, dass der Augenarzt vorher genau die beste Lösung mit Ihnen bespricht. Das ist abhängig von dem Auge,der Behandlung und auch dem Zeitraum, die zwischen erster und zweiter Behandlung vergeht. Wenn es darum geht Ingrowth zu verhindern sind  Möglichkeit 2-4 die besten, wobei Nr. 4 die wirtschaftlich Aufwändigste ist.

Bitte kontaktieren Sie mich, wenn Sie Fragen zur Nachbehandlung haben.

Dr. med. Bernhard Febrer Bowen

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Ich habe mal mit Powerpoint probiert zu zeichnen, wie unterschiedlich die beiden Techniken die Form der Hornhautlamelle (Flap) präparieren.

Oben sieht man als rote Linie die Schnittführung des Mikrokeratoms bei der Lasik. Natürlich darf man hier nicht auf den Maßstab achten. Eine normale Hornhaut ist etwa 500 Mikrometer dick, ein Mikrokeratomflap na sagen wir mal 160 Mikrometer (dass kann Ihnen der Chirurg auch nicht immer so genau sagen, da die Dicke des Mikrokeratomflaps trotz Geräteeinstellung von Flap zu Flap und von Auge zu Auge schwanken kann. Vergleiche dazu auch Yao et al.: J. Int Med Res. 2011;39(3):748-58.Comparison of the predictability, uniformity and stability of a laser in situ keratomileusis cornealflap created with a VisuMax femtosecond laser or a Moria microkeratome.) Sie sehen, das der Mikrokeratom-Flap am Rand “unendlich” dünn ist. Hingegen ist der Femtosekundenlaser-Flap an allen Stellen gleich dick. Dadurch, dass er als Stufe präpariert wird, ist also der Flaprand genauso dick wie die Mitte des Flaps. Ich habe durch einen Kreis zwei gelbe Linien hervorgehoben. Hier kommt es mit der Zeit zu einer Verbindung von Zellen (Fibrosierung). D.h., die Flapkante wächst mit dem Flapbett wieder zusammen. Das passiert nicht sofort, sondern kann durchaus mal ein paar Monate dauern und ist auch von Patient zu Patient unterschiedlich ausgeprägt.

Was ist die klinische Konsequenz davon?

1. Der Flap, der durch den Femtosekundenlaser gemacht wird, liegt in einem “Rahmen”, fast so wie eine Tür in einem Rahmen festsitzt. Dadurch ist er in den ersten Stunden nach der Augenlaserbehandlung wesentlich besser gegen ein Verrutschen geschützt. Der Flap saugt sich sofort nach der Augenlaserbehandlung wieder fest (Prinzip der zwei Glasplatten, die durch einen Tropfen Wasser dazwischen zwar verschoben, aber nicht auseinander gezogen werden können).

2. Die Fibrosierung führt zu einer Gewebeverstärkung, so dass die Hornhaut nach Femto-Lasik wesentlich stabiler als nach Mikrokeratomlasik ist.

3. Nachbehandlung (Re-Lift), bei dem der Flapp noch einmal angehoben wird, um weiteres Gewebe abzutragen, können nach einiger Zeit fast unmöglich sein, weil die Flapkanten so fest zuwachsen, dass man den Flapp gar nicht wieder aufkriegt. Heißt das, dass der Augenarzt Augen, die mit der Femto-Lasik behandelt wurden, nicht nachlasen kann? Nein, das heißt es nicht. Auch Augen, die durch die Femto-Lasik behandelt worden sind können nachbehandelt werden. Hier bietet es sich an, auf dem Flap nachzulasern, also eine PRK auf dem Flap zu machen.

Wenn Sie vor haben sich die Augen Lasern zu lassen sollten Sie bedenken, dass der Femto-Lasik-Flap biomechanische Vorteile mit sich bringt. Und das ist gut für Ihre Augen .

Dr. med. Bernhard Febrer Bowen, Augenarzt und Laserchirurg

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hier die Antworten zu den Fragen der letzten Woche:

In welchen Fällen kommt es zu einer Nachbehandlung?

Grundsätzlich dann, wenn man mit dem Ergebnis nicht zufrieden ist. D.h., wenn Sie nach dem Lasern den Eindruck haben, dass alles “schick” ist, wird nicht nachgelasert. Wir finden immer nach dem Lasern mit dem Augenlaser “Restwerte”, da sich das Hornhautgewebe während des Tages auch verändern kann. Das sind Schwankungen im Bereich von einer Vierteldioptrie Sphäre oder Hornhautverkrümmung, die natürlich nicht nachgelasert werden müßen.

Es gibt auch einige Ausnahmen, z.B. wenn Sie so feste in den ersten zwei Wochen an den Augen reiben, dass der Flap nicht mehr ganz faltenfrei ist. Das kann zu Ghosting, Halos, Glares und Starbursts führen. Auch dann ist eine Nachbehandlung durch den Augenarzt sinnvoll, damit wir so dieses Symtome beseitigen können. Mit den neuen Lasern (Allegretto Wavelight) soll es ja eben nicht zu Kontrastverlusten kommen, so dass diese auch nicht nachbehandelt werden. Wichtig ist, alle Symtome von Ghosting, die durch eine Hornhautverkrümmung entstehen, sollen mit dem Augenlasern verschwinden.

Leiden Sie an Doppelbildern, muß vorher abgeklärt werden, wo diese herkommen (z.B. Augenmuskelschwäche)
• Laser nicht älter als 2 Jahre? Ja, bei Augentis sind alle Laser nicht älter als 2 Jahre
• Spotdurchmesser sollte kleiner als 1,0 mm sein.  Ja, bei Augentis 0.95 mm

http://www.alconsurgical.com/technical-data.aspx

• modernes Mikrokeratom, das das Schneiden von sehr dünnen, gleichmäßigen Flaps ermöglicht. Bei Femto nicht relevant?

Nein, bei uns gibt es kein Mikrokeratom, weil die Femto-Lasik sicherer und gewebeschonender ist.
Hier alles zu Wellenfront-Technik.

http://www.alconsurgical.com/wavefront-optimized-ablation-profile.aspx

Sie sehen, dass die Wellenfront-Optimized die besten Profile sind, bzw, die besten Ergebnisse bringen. D.h., wir benutzen Ihre Refraktion, Hornhautwerte, Hornhautasphärizität und der Komputer verrechnet sie mit Erfahrungswerten der besten Wellenfrontergebnissen.

Daraus wird Ihr Wellenfront-optimisiertes Laserprofil (Wellenfront-Lasik).

http://www.alconsurgical.com/proven-results.aspx

Ich hoffe, das hilft Ihnen weiter.

herzlichst, bfb

Dr. med. Bernhard Febrer Bowen, Augentis

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Bei der PRK ist eine Über- bzw. Unterkorrektion dadurch bedingt, dass das Endresultat sich erst mit der Zeit einstellen muss. Das kann man sich so vorstellen, dass das Auge nach dem Lasern probiert seine alte Form wieder anzunehmen. Deshalb gibt man bei der Behandlung ein bisschen mehr Plus oder Minus zu den Brillenwerten. Diese Werte sind Erfahrungswerte aus Millionen von Laserbehandlungen und werden von den Laserherstellern in die Behandlungssoftware reinprogrammiert.

Patienten müssen Geduld haben

Es ist also wichtig zu wissen, dass das Endergebnis einer PRK mitunter Wochen auf sich warten lässt und dass Patienten eine gewisse Geduld mitbringen müssen.

Sollte es nach der Femto-Lasik zu einer Über- oder Unterkorrektion kommen, die nicht geplant war (2-5% der Laserbehandlungen), kann diese nach ca. 12 Wochen nachbehandelt werden (bei stabilen Werte). Bei der PRK wartet man mitunter wesentlich länger, bevor nachbehandelt wird.

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Ein heißdiskutiertes Thema: soll ich in die Türkei fahren, um mir die Augen lasern zu lassen? Fest steht, das Deutschland sicherlich die meisten Patienten ins Ausland “schickt”, vermutlich weil die Preise höher sind als im Ausland.

Wie viele Patienten im Jahr in Deutschland gelasert werden ist nur schwer zu schätzen – vermutlich sind es zwischen 25.000 und 50.000 Patienten pro Jahr. Damit ist Deutschland im Vergleich zu England, Spanien und den USA eher ein Entwicklungsland. Es fällt mir als Chirurg sehr schwer, meinen türkischen Kollegen auf die Distanz die Kompetenz abzusprechen. Also gehen wir mal davon aus, dass diese auch ihr Handwerk verstehen und das es dort vielleicht auch das ein oder andere “schwarze Schaf” gibt. Wenn wir vergleichen, müssen wir aber objektiv bleiben. Augentis bietet die Femto-Lasik mit Wellenfront-Profilen auf einem 400Hz Wavelight Laser (bester Laser laut FDA-Protokoll) mit dem Intralase Femto-Laser (beide Baujahr 2008 mit Vollwartungsverträgen) ab 2900.-€ an. Ich habe im Internet nur einen Kollegen in der Türkei gefunden, der Ähnliches anzubieten hat und der nimmt rund 1000€ weniger. Warum sollte man 1000€ mehr ausgeben? Erst einmal bezweifel ich, das man so straff kalkulieren darf. Wenn man eine Begleitperson mitnimmt (nicht jeder ist so cool und fliegt mal eben in die Türkei zum Lasern, ohne eine vertraute Person dabeizuhaben) ist der Preisvorteil schnell aufgebraucht. Auch die Anreise zum Flughafen, das Geld was man noch in der Türkei im “Miniurlaub” ausgibt also die “verdeckten Kosten” müssen mit einkalkuliert werden, so dass ein großer Unterschied nicht bleibt.

Ich bin fest davon überzeugt, dass die Behandlung in Deutschland aber auch andere Vorteile mit sich bringt.

1. “Produkthaftung”: Es ist doch angenehmer, seinen Chirurgen vor Ort zu haben. Nachkontrollen sind sehr wichtig, und der deutsche Augenarzt macht den in der Türkei Gelaserten schnell mal zu einem Privatpatienten, so dass Nachsorgeuntersuchungen bezahlt werden müßen. Sollte eine Nachbehandlung nötig sein, ist diese in der Türkei (so Internetseite) nicht kostenfrei. Also nochmal ins Flugzeug und 1000€ ausgeben. Zugegeben, das Risiko ist nicht sehr groß (2-5% bei guten Chirurgen) aber dann doch ärgerlich, wenn es gerade einen selber trifft.

2. Individualisierte Behandlung: Sehr viele meiner Patienten sind in ihren 40zigern. D.h. entweder kurz vor der Alterssichtigkeit oder schon symtomatisch. Hier bei Augentis testen wir mit Kontaktlinsen welches Ergebnis die größtmögliche Brillenfreiheit bedeutet, in meistens mehreren Voruntersuchungen. Wir garantieren eine 80% Brillenfreiheit auch dem Alterssichtigen, weil wir uns die Zeit nehmen, das beste asphärische Laserprofil (+/-Monovision, Custom-Q) maßgeschneidert für jedes Auge zu bestimmen. Das kostet Zeit und Personal.

3. Die richtige Behandlung: Nur etwa 85% der Patienten die sich lasern lassen wollen sind auch dafür geeignet. Was geschied mit den anderen 15%? Der türkische Kollege schickt sie vermutlich (hoffentlich) unbehandelt wieder nach Hause (Flug muß aber trotzdem bezahlt werden). Multifokale Linsen, Vorderkammerlinsen, Cross-Linking, Licht-adjustierbare Linsen gehören zu unseren Standardbehandlungen, die auch eine Brillenfreiheit bedeuten können. Und ich glaube an die richtige Behandlung für jedes Auge, immer. Und erst wenn alle Test gut ausfallen (Pentacam HR, Wavescan, Topographie, Endothelzellmessung, Pupillometrie, medizinische Anamnese, Augenbefund) kann eine Augenlaserbehandlung in Erwägung gezogen werden.

Fazit: Ich würde mich auch von einem türkischen Kollegen mit anständigem Laser (deutscher Laser, am besten Wavelight Allegretto) behandeln lassen, aber hier in Deutschland, bei kostenlosen Nachuntersuchungen und eventuellen Nachbehandlungen, mit ausreichend Zeit, mich vorher mit ihm zu unterhalten, seine private Handynummer besitzend, so dass er mich im Zweifelsfall auch am Wochenende sieht und das nicht nur am Tag nach der Behandlung. Wenn das der Fall ist, zahle ich ihm auch gerne 1000€ mehr. Es geht ja schließlich um meine Augen.

Dr. med. Bernhard Febrer Bowen, Augenarzt und Augenchirurg

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