Es ist mehr als verständlich, dass man Angst hat, dass der Laser wenn man sich die Augen lasern lässt während der Behandlung einen Schaden zufügt. Interessanterweise haben Patienten Angst vor Komplikationen unmittelbar während der Lasik, wo hingegen ich als Chirurg mehr Sorge um die Zeit nach der Lasik habe (z.B. Entzündung oder Infektion).

Ich habe ja an anderer Stelle schon einmal über den Druck geschrieben, der beim Augenlasern mit dem Saugring vom Femtosekundenlaser appliziert wird. Vergleichen wir den Augendruck, den ein Femtosekundenlaser oder das Mikrokeratom im Auge durch den Saugring auslöst, so gehen wir von etwa 135 ± 16 mm Hg mit dem IntraLase Femtosekundenlaser und 152 ± 24 mm Hg mit dem Amadeus Microkeratom aus. Im schlimmsten Fall ist der Druck im Auge 260 ± 53 mm Hg (mean ± SD) mit dem IntraLase und 318 ± 59 mm Hg mit dem Mikrokeratom. (Vergleiche dazu Vetter el al. Cornea. 2011 Oct;30(10):1150-4. Comparison of intraocular pressure during corneal flap preparation between a femtosecond laserand a mechanical microkeratome in porcine eyes.) Es scheint also so zu sein, dass das Auge bei der Femtolasik weniger Druck als bei der Mikrokeratomlasik aushalten muß. Ich vermute, dass je höher der Druck auch das Druckempfinden beim Patienten ist. Kann der Druck dem Auge schaden? Ich habe lange gesucht, aber bei über 20 Millionen Augenlaserbehandlungen scheint es nur ein Auge gegeben zu haben, wo es zu einem Gefäßverschluß im Auge gekommen ist (Ahmadieh et al. Retina, Brief Reports June 2005 – Volume 25 – Issue 4 – pp 533-537 Cilioretinal Artery Occasion Following Laser in Situ Keratomileusis). Bei einer Wahrscheinlichkeit von 1:20 Millionen darf man dieses wohl als sehr unwahrscheinlich betrachten.

Aber kann der Femto-Laser durch seine Energie vielleicht die Netzhaut schädigen? In einem Komputermodell wurde errechnet, wieviel Energie die Netzhaut bei einer Femto-Lasik durch den Femto-Laser aufnimmt. Fazit: die Temperatur der Netzhaut erhöht sich um 0,2%. Hier wag ich sogar die Aussage, dass die Netzhaut bei einer Temperaturerhöhung von 0.2% absolut keinen Schaden erfährt (Vergleiche Sun et al. J Biomed Opt 2011 Oct;16(10):108001. Simulation of the temperature increase in human cadaver retina during direct illumination by 150-kHz femtosecond laser Pulses.)

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Warum also eine Mikrokeratomlasik wählen, wenn wir mit der Femto-Lasik mit dem Femtosekundenlaser diese Komplikation gänzlich ausschließen können?

Wie gerade von Minoru et al. im Journal of Refractive Surgery (Januar 2012 – Volume 28 · Issue 1: 32-36 Management and Outcomes of Suction Loss During LASIK Flap Creation With a Femtosecond Laser) veröffentlicht, kommt es beim Saugverlust beim Femtosekundenlaser (z.B. wenn der Patient sich etwas zu viel bewegt) eben nicht zu den möglichen Komplikationen einer Mikrokeratom-Lasik.

In dieser Studie wird von 71 Augen von 70 Patienten berichtet, bei der es zu einem Saugringverlust mit dem Femtosekundenlaser gekommen ist (Intra-Lase FS 60, Abbott Medical Optics Inc).

Hier wurde einfach der Saugring nochmal plaziert und die Lamelle ein zweites oder drittes mal präpariert.

Im Ergebnis : von allen Patienten, die einen zweiten oder dritten Versuch nach Saugringverlust mit dem Femtosekundenlaser brauchten erreichten 97.2% der Augen 20/20 (100%) unkorrigiert und alle (100%) 20/20 (100%) korriegiert (mit Korrektionsglas).

D.h. 100% haben ein sehr gutes Ergebnis, obwohl es zu einem Saugringverlust gekommen ist. Der Excimerlaser, der in dieser Gruppe benutzt worden ist, ist ein Wavelight Allegretto.

Ich habe mich schon vor Jahren bewußt gegen die Mikrokeratom-Lasik entschieden, habe aber tausende von Femto-Lasiks bis heute durchgeführt. Die sind zwar für die Patienten teurer, weil man dafür zwei Laser braucht. Das lohnt sich aber, wenn man kompromisslos auf Qualität und Sicherheit setzt.

Dr. med Bernhard Febrer Bowen

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hier die Antworten zu den Fragen der letzten Woche:

In welchen Fällen kommt es zu einer Nachbehandlung?

Grundsätzlich dann, wenn man mit dem Ergebnis nicht zufrieden ist. D.h., wenn Sie nach dem Lasern den Eindruck haben, dass alles “schick” ist, wird nicht nachgelasert. Wir finden immer nach dem Lasern mit dem Augenlaser “Restwerte”, da sich das Hornhautgewebe während des Tages auch verändern kann. Das sind Schwankungen im Bereich von einer Vierteldioptrie Sphäre oder Hornhautverkrümmung, die natürlich nicht nachgelasert werden müßen.

Es gibt auch einige Ausnahmen, z.B. wenn Sie so feste in den ersten zwei Wochen an den Augen reiben, dass der Flap nicht mehr ganz faltenfrei ist. Das kann zu Ghosting, Halos, Glares und Starbursts führen. Auch dann ist eine Nachbehandlung durch den Augenarzt sinnvoll, damit wir so dieses Symtome beseitigen können. Mit den neuen Lasern (Allegretto Wavelight) soll es ja eben nicht zu Kontrastverlusten kommen, so dass diese auch nicht nachbehandelt werden. Wichtig ist, alle Symtome von Ghosting, die durch eine Hornhautverkrümmung entstehen, sollen mit dem Augenlasern verschwinden.

Leiden Sie an Doppelbildern, muß vorher abgeklärt werden, wo diese herkommen (z.B. Augenmuskelschwäche)
• Laser nicht älter als 2 Jahre? Ja, bei Augentis sind alle Laser nicht älter als 2 Jahre
• Spotdurchmesser sollte kleiner als 1,0 mm sein.  Ja, bei Augentis 0.95 mm

http://www.alconsurgical.com/technical-data.aspx

• modernes Mikrokeratom, das das Schneiden von sehr dünnen, gleichmäßigen Flaps ermöglicht. Bei Femto nicht relevant?

Nein, bei uns gibt es kein Mikrokeratom, weil die Femto-Lasik sicherer und gewebeschonender ist.
Hier alles zu Wellenfront-Technik.

http://www.alconsurgical.com/wavefront-optimized-ablation-profile.aspx

Sie sehen, dass die Wellenfront-Optimized die besten Profile sind, bzw, die besten Ergebnisse bringen. D.h., wir benutzen Ihre Refraktion, Hornhautwerte, Hornhautasphärizität und der Komputer verrechnet sie mit Erfahrungswerten der besten Wellenfrontergebnissen.

Daraus wird Ihr Wellenfront-optimisiertes Laserprofil (Wellenfront-Lasik).

http://www.alconsurgical.com/proven-results.aspx

Ich hoffe, das hilft Ihnen weiter.

herzlichst, bfb

Dr. med. Bernhard Febrer Bowen, Augentis

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Für viele Patienten sind die Vorteile einer Femtolasik noch nicht deutlich. Hier soll dargestellt werden, was die Femtolasik für die Stabilität der Hornhaut bedeutet.

Wenn wir die Mikrokeratomlasik mit der Femtolasik vergleichen, fällt die grundlegend unterschiedliche Form des Flaps auf. Ein Femto-Lasik-Flap ist an allen Stellen gleich dick. Die Stärke des Flaps kann der Chirurg am Femtosekundenlaser einstellen und wird in der Regel beim Intralase iFS 150 zwischen 90 und 120 ym gewählt. D.h. auch, dass der Flap an allen Stellen gleich stabil ist. Ein Mikrokeratomflap ist hingegen an den Rändern „unendlich“ dünn, in der Mitte am dicksten. Leider ist es bei der Mikrokeratomlasik nicht möglich, die Flapdicke bis auf den Mikrometer individuell zu wählen. Die gewählte Stärke hängt von der Vorliebe des Chirurgen und natürlich vom benutzten Mikrokeratom ab. In der Regel beträgt die Stärke in der Mitte beim Mikrokeratom-Lasik-Flap 120-160 mm. Je dicker der Flap umso geringer die Restdicke der Hornhaut. Femtoflaps eröffnen also die Möglichkeit, besonders gewebeschonend zu behandeln und eine größtmögliche Hornhautstabilität nach der Behadlung zu erlangen.

Vergleichen wir den Flap mit einer Tür. Während der Lasik wir diese „Tür“ geöffnet und wieder geschlossen. Die Femtolasik ermöglicht es den Flap so zu gestalten, dass er auch an den Rändern eine große Stabilität hat. Ein Türblatt, welchen an den Rändern, da wo es im Türrahmen liegt „unendlich“ dünn ist, hat gerade an dieser Stelle keine Stabilität.

So rastet also der Femtoflap in seinem „Rahmen“ sofort wieder ein was ihn gegen ein Verrutschen viel unanfälliger macht, als einen Mikrokeratomschnitt, der in seinem „Rahmen“ keine Halt findet, da er ja an den Rändern so dünn ist, dass er sich nicht abstützen kann. Auch können sich nach der Femto-Lasik zwischen Flaprand und „Flaprahmen“ wieder kollagene Verbindungen bilden, was bei der Mikrokeratomlasik so nicht möglich ist.

Jeder Patient wird vor einer Lasik sorgfältig aufgeklärt. Dazu gehört auch das Thematisieren einer möglichen Nachbehandlung. Auch wenn diese von Chirurg zu Chirurg, von Laser zu Laser, von Patient zu Patient unterschiedlich ist (meine liegt mit meinem Laser und meinen Patienten etwa bei 3%) und sehr gering ist, besteht immer die Möglichkeit einer Notwendigkeit. Der Femtoflap kann aus seinem Rahmen gelöst werden, „wiederbenutzt“ werden und auch wieder in seinen Rahmen zurückgelegt werden. Der Mikrokeratomflap kann auch wieder benutzt werden, der Rand leidet aber durch eine Nachbehandlung mitunter mehr, da er ja extrem dünn ist. Hier kann ich natürlich nur für mich sprechen und man darf nicht auf andere Chirurgen schließen, ich halte aber den Femtoflap bei einer Nachbehandlung für wesentlich stabiler und leichter zu behandeln, als einen Mikrokeratomflap. Größte Sorgfalt ist geboten, dass es bei einer Nachbehandlung nicht dazu kommt, das Deckzellen (Epithel) des Flaps unter diesen geraten. Das nennt man „Ingrowth“ und kann dazu führen, dass diese nachträglich (also eine dritte Behandlung (!)) entfernt werden müssen. Der Femtoflap besteht überall zu ca. 50% aus Hornhautgewebe, zu 50% aus Deckzellen (Epithel). Der Mikrokeratomflap hingegen besteht an den Rändern nur aus Deckzellen (Epithel). Hier ist also die Gefahr eines Ingrowths weitaus größer.

Stabilität des Flaps, Homogenität des Gewebes und Sicherheit bei der Behandlung haben mich dazu gebracht, ganz auf das Mikrokeratom zu verzichten und nur noch Lasiks mit dem Femtosekundenlaser durchzuführen.

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Die Zukunft des Excimer-Lasers

Quelle: Wavelight AG

Darüber hinaus wird der Femto-Laser auch dazu verwendet, die optischen Eigenschaften der Hornhaut zu verändern. Stellen Sie sich vor, dass die Hornhaut das Licht wie eine Linse bricht. Wenn das Hornhautgewebe einen anderen Brechungsindex hat, wird das Licht auch anders auf die Netzhaut projiziert.  Der Femto-Laser verändert den Krümmungsradius der Hornhaut und dadurch die Brechkraft, eine Veränderung der Brechkraft des Gewebes würde den gleichen Effekt haben, ohne den Krümmungsradius zu verändern.

Ist das das Ende des Excimer-Lasers?
Nein, in den kommenden Jahren noch nicht.

Die Idee, durch Bestrahlung die Hornhaut zu verändern, wird auch beim Crosslinking angewandt, einer Methode, die zur Behandlung eines Keratokonus durchgeführt werden kann.

Vielleicht werden wir demnächst eine Kombination aus Femto-Brechkraftveränderung und Excimer-Krümmungsveränderung anbieten.

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Eine Weiterentwicklung der Standard-Lasik ist die SBK (Sub-Bowman’s keratomileusis).

Worin unterscheiden sich Lasik und SBK?

SBK unterscheidet sich von LASIK vor allem in den folgenden Punkten:

• Bei der SBK benutzt der Augenarzt einen Femtosekunden-Laser, um eine dünnere Hornhautlamelle („natürliche Kontaktlinse“) zu präparieren. Herkömmliche Mikrokeratom-LASIK-Lamellen sind etwa 120 bis 160 Mikrometer dick, wo hingegen die SBK-Lamelle nur 110 Mikrometer dick ist.

• Die SBK-Femtolaser-Lamelle hat einen geringeren Durchmesser, welches die Beeinträchtigung von Hornhautnerven minimiert. Die Beeinträchtigung von Hornhautnerven kann vorübergehend zu Trockenheitssymptomen führen.

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