Ich habe mal mit Powerpoint probiert zu zeichnen, wie unterschiedlich die beiden Techniken die Form der Hornhautlamelle (Flap) präparieren.

Oben sieht man als rote Linie die Schnittführung des Mikrokeratoms bei der Lasik. Natürlich darf man hier nicht auf den Maßstab achten. Eine normale Hornhaut ist etwa 500 Mikrometer dick, ein Mikrokeratomflap na sagen wir mal 160 Mikrometer (dass kann Ihnen der Chirurg auch nicht immer so genau sagen, da die Dicke des Mikrokeratomflaps trotz Geräteeinstellung von Flap zu Flap und von Auge zu Auge schwanken kann. Vergleiche dazu auch Yao et al.: J. Int Med Res. 2011;39(3):748-58.Comparison of the predictability, uniformity and stability of a laser in situ keratomileusis cornealflap created with a VisuMax femtosecond laser or a Moria microkeratome.) Sie sehen, das der Mikrokeratom-Flap am Rand “unendlich” dünn ist. Hingegen ist der Femtosekundenlaser-Flap an allen Stellen gleich dick. Dadurch, dass er als Stufe präpariert wird, ist also der Flaprand genauso dick wie die Mitte des Flaps. Ich habe durch einen Kreis zwei gelbe Linien hervorgehoben. Hier kommt es mit der Zeit zu einer Verbindung von Zellen (Fibrosierung). D.h., die Flapkante wächst mit dem Flapbett wieder zusammen. Das passiert nicht sofort, sondern kann durchaus mal ein paar Monate dauern und ist auch von Patient zu Patient unterschiedlich ausgeprägt.

Was ist die klinische Konsequenz davon?

1. Der Flap, der durch den Femtosekundenlaser gemacht wird, liegt in einem “Rahmen”, fast so wie eine Tür in einem Rahmen festsitzt. Dadurch ist er in den ersten Stunden nach der Augenlaserbehandlung wesentlich besser gegen ein Verrutschen geschützt. Der Flap saugt sich sofort nach der Augenlaserbehandlung wieder fest (Prinzip der zwei Glasplatten, die durch einen Tropfen Wasser dazwischen zwar verschoben, aber nicht auseinander gezogen werden können).

2. Die Fibrosierung führt zu einer Gewebeverstärkung, so dass die Hornhaut nach Femto-Lasik wesentlich stabiler als nach Mikrokeratomlasik ist.

3. Nachbehandlung (Re-Lift), bei dem der Flapp noch einmal angehoben wird, um weiteres Gewebe abzutragen, können nach einiger Zeit fast unmöglich sein, weil die Flapkanten so fest zuwachsen, dass man den Flapp gar nicht wieder aufkriegt. Heißt das, dass der Augenarzt Augen, die mit der Femto-Lasik behandelt wurden, nicht nachlasen kann? Nein, das heißt es nicht. Auch Augen, die durch die Femto-Lasik behandelt worden sind können nachbehandelt werden. Hier bietet es sich an, auf dem Flap nachzulasern, also eine PRK auf dem Flap zu machen.

Wenn Sie vor haben sich die Augen Lasern zu lassen sollten Sie bedenken, dass der Femto-Lasik-Flap biomechanische Vorteile mit sich bringt. Und das ist gut für Ihre Augen .

Dr. med. Bernhard Febrer Bowen, Augenarzt und Laserchirurg

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Dr. Bernhard Febrer Bowen

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Das nächste Argument gegen die Femto-Lasik soll die transient-light-sensivity sein. Das ist ein Blendungsempfinden, welches 2-6 Wochen nach einer Lasik auftritt. Es ist richtig, dass anfänglich Chirurgen etwas ratlos vor anscheinbar normalen Hornhäutern standen. Als dann aber der erste Kortisontropfen verschrieb und diese Symtome für immer verschwanden wurde klar, dass es sich hierbei um eine eher mildere und gut behandelbare Komplikation handelt. Ich in meinen Händen mit meinem Augenlaser kann mich an einen Fall in dem letzten Jahr erinnern, also etwa 1 pro 2000 Augenlaserbehandlung.

Und auch dieser Patienten wurde mit Augentropfen völlig symtomfrei.

Das nächste Argument der Mikrokeratom-Laser-Chirurgen ist, dass wir mit dem Mikrokeratom ja viel mehr Erfahrung haben als mit dem Femto-Sekundenlaser. Es ist richtig, dass es wohl immer noch mehr Lasik als Femto-Lasik- Patienten auf dieser Welt gibt, aber rechtfertigt eine höhere Zahl eine ältere Technik? Es gibt ja auch auf dieser Welt vermeintlich immer noch mehr Autos ohne Air-bag, dass heißt aber nicht, dass ich ein Auto ohne Air-bag fahre, nur weil es derer noch mehr gibt.

Ich finde den Vergleich gar nicht so schlecht mit dem Air-bag,da wir weder bei der Mikrokeratom-Lasik noch bei der Femto-Lasik davon ausgehen, dass etwas passiert. Auch beim Autofahren mit einem Auto mit oder ohne Air-bag geht man nicht davon aus, dass was passiert. Wenn man aber trotzdem mal die “Lotterie gewinnt” fühle ich mich mit einem Air-bag im Auto wohler und auch bei meiner Arbeit (Augentis) nehme ich auschließlich einen Femto-Laser für den Flap.

P.S.: Meine Schwiegermutter hat noch ein Auto ohne Air-bag, ein wunderschöner Golf 2, den ich gerne fahre. Da mache ich dann mal eine Ausnahme. Wenn es aber um die Sicherheit meiner Patienten geht nicht!

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Bei dem Kontaktlinsenträger kommt es durch das mechanische Reiben der Kontaktlinse auf dem Hornhautrand zu der Bildung von neuen (neo-) Gefäßen (Vaskularisation). Diese Gefäße sind am Anfang recht klein, können aber über die Jahre größer und prominenter werden. Normalerweise stellen Sie kein Hindernisgrund für eine Femto-Lasik, Lasik, PRK oder Epi-Lasik dar. Eine Neovaskularisation (Gefäßneubildung) auf der Hornhaut wird durch den Augenarzt oder Lasik-Chirurgen bei Augentis vor der Augenlaserbehandlung mit dem Augenlaser an der Spaltlampe festgestellt.

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Nystagmus bezeichnet die unkontrollierbaren, rhythmischen Bewegungen der Augen, auch Augenzittern genannt. Ein Nystagmus kann viele Ursachen haben, z.B. angeboren, man kann ihn auch provozieren. Unkontrollierbar muß er nicht immer sein. So können Menschen mit Nystagmus diesen z.B. durch bestimmte Kopfhaltungen unterdrücken.

Grundsätzlich gelten bei Patienten mit Nystagmus für die Lasik die gleichen Ausschlußkriterien wie bei Patienten ohne Augenzittern. Also, gesunde Hornhaut, kein Keratokonus, über 18 Jahre alt, nicht schwanger und vieles mehr.

Interessanterweise berichtet sogar ein Patient, dass das Augenzittern nach seiner Augenlaserbehandlung weniger (!) geworden ist.

Was passiert aber, wenn das Auge während des Lasern zittert? Die größte Angst vor dem Augenlasern ist ja die, dass man irgendetwas “falsch” macht, und deswegen ein schlechteres Ergebnis bekommt. Grundsätzlich: Entwarnung. Man kann als Patient beim Augenlasern eigentlich nichts falsch machen. Natürlich git es ein paar Regieanweisungen, denen man folgen muß (“…ruhig liegen bleiben…auf den grünen Punkt schauen…jetzt bitte den Kopf nicht bewegen…nicht kneifen…”). Ein erfahrender Chirurg wird den Patienten so durch die Lasik-Behandlung coachen, dass es ein angenehmes Erlebnis wird.

Was ist aber jetzt bei einem Auge, welches sich unwillkürlich bewegt? Bei der Femto-Lasik wird das Auge mit einem kleinen Saugring ruhiggestellt. Das heißt, auch wenn die Augenmuskeln sich bewegen, bleibt das Auge ganz ruhig. Das gilt für Patienten mit Nystagmus so wie für Patienten ohne Augenzittern.

Der Excimerlaser, der die Kurzsichtigkeit, die Weitsichtigheit oder die Hornhautverkrümmung abträgt besitzt einen “Eyetracker”. Der Eyetacker misst die Position der Pupille und stellte den Augenlaser und die Behandlung so ein, dass sie immer perfekt positioniert ist. Das tut er auch, wenn sich das Auge bewegt.

Wichtig ist, dass Sie sich einen Augenlaserspezialisten aussuchen, bei dem Sie sich gut aufgehoben fühlt. Eine gute Beziehung zum Arzt beruhigt “Herz und Seele” (und natürlich auch die Augenbewegungen) sehr gut.

Ich will nicht behaupten, dass man  jeden mit Nystagmus ohne weiteren Maßnahmen lasern kann, man sollte es aber auf einen Besuch beim Augenchirurgen ankommen lassen.

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Für viele Patienten sind die Vorteile einer Femtolasik noch nicht deutlich. Hier soll dargestellt werden, was die Femtolasik für die Stabilität der Hornhaut bedeutet.

Wenn wir die Mikrokeratomlasik mit der Femtolasik vergleichen, fällt die grundlegend unterschiedliche Form des Flaps auf. Ein Femto-Lasik-Flap ist an allen Stellen gleich dick. Die Stärke des Flaps kann der Chirurg am Femtosekundenlaser einstellen und wird in der Regel beim Intralase iFS 150 zwischen 90 und 120 ym gewählt. D.h. auch, dass der Flap an allen Stellen gleich stabil ist. Ein Mikrokeratomflap ist hingegen an den Rändern „unendlich“ dünn, in der Mitte am dicksten. Leider ist es bei der Mikrokeratomlasik nicht möglich, die Flapdicke bis auf den Mikrometer individuell zu wählen. Die gewählte Stärke hängt von der Vorliebe des Chirurgen und natürlich vom benutzten Mikrokeratom ab. In der Regel beträgt die Stärke in der Mitte beim Mikrokeratom-Lasik-Flap 120-160 mm. Je dicker der Flap umso geringer die Restdicke der Hornhaut. Femtoflaps eröffnen also die Möglichkeit, besonders gewebeschonend zu behandeln und eine größtmögliche Hornhautstabilität nach der Behadlung zu erlangen.

Vergleichen wir den Flap mit einer Tür. Während der Lasik wir diese „Tür“ geöffnet und wieder geschlossen. Die Femtolasik ermöglicht es den Flap so zu gestalten, dass er auch an den Rändern eine große Stabilität hat. Ein Türblatt, welchen an den Rändern, da wo es im Türrahmen liegt „unendlich“ dünn ist, hat gerade an dieser Stelle keine Stabilität.

So rastet also der Femtoflap in seinem „Rahmen“ sofort wieder ein was ihn gegen ein Verrutschen viel unanfälliger macht, als einen Mikrokeratomschnitt, der in seinem „Rahmen“ keine Halt findet, da er ja an den Rändern so dünn ist, dass er sich nicht abstützen kann. Auch können sich nach der Femto-Lasik zwischen Flaprand und „Flaprahmen“ wieder kollagene Verbindungen bilden, was bei der Mikrokeratomlasik so nicht möglich ist.

Jeder Patient wird vor einer Lasik sorgfältig aufgeklärt. Dazu gehört auch das Thematisieren einer möglichen Nachbehandlung. Auch wenn diese von Chirurg zu Chirurg, von Laser zu Laser, von Patient zu Patient unterschiedlich ist (meine liegt mit meinem Laser und meinen Patienten etwa bei 3%) und sehr gering ist, besteht immer die Möglichkeit einer Notwendigkeit. Der Femtoflap kann aus seinem Rahmen gelöst werden, „wiederbenutzt“ werden und auch wieder in seinen Rahmen zurückgelegt werden. Der Mikrokeratomflap kann auch wieder benutzt werden, der Rand leidet aber durch eine Nachbehandlung mitunter mehr, da er ja extrem dünn ist. Hier kann ich natürlich nur für mich sprechen und man darf nicht auf andere Chirurgen schließen, ich halte aber den Femtoflap bei einer Nachbehandlung für wesentlich stabiler und leichter zu behandeln, als einen Mikrokeratomflap. Größte Sorgfalt ist geboten, dass es bei einer Nachbehandlung nicht dazu kommt, das Deckzellen (Epithel) des Flaps unter diesen geraten. Das nennt man „Ingrowth“ und kann dazu führen, dass diese nachträglich (also eine dritte Behandlung (!)) entfernt werden müssen. Der Femtoflap besteht überall zu ca. 50% aus Hornhautgewebe, zu 50% aus Deckzellen (Epithel). Der Mikrokeratomflap hingegen besteht an den Rändern nur aus Deckzellen (Epithel). Hier ist also die Gefahr eines Ingrowths weitaus größer.

Stabilität des Flaps, Homogenität des Gewebes und Sicherheit bei der Behandlung haben mich dazu gebracht, ganz auf das Mikrokeratom zu verzichten und nur noch Lasiks mit dem Femtosekundenlaser durchzuführen.

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Woher der Keratokonus kommt, ist noch nicht erforscht. Nach bisherigen Erkenntnissen spielen Enzymveränderungen in der obersten Hornhautschicht, Epithel, eine wichtige Rolle. Auch ein genetischer Defekt oder verstärktes Reiben der Augen kommen als Auslöser des Keratokonus in Frage. Der Keratokonus tritt verstärkt im Zusammenhang mit anderen Krankheiten auf. Menschen mit Down-Syndrom, Marfan-Syndrom, Osteogenesis imperfecta oder Turner-Syndrom sind häufiger betroffen als gesunde Menschen. Ob Kontaktlinsen ebenfalls für die Krankheit verantwortlich sein können, ist noch nicht sicher geklärt.

Keratokonus beginnt oft in der Pubertät

Meistens beginnt der Keratokonus in der Pubertät. Für jeden fünften Keratokonus-Patienten kommt nur noch eine Hornhauttransplantation (Keratoplastik) in Frage, weil die Krankheit zu spät erkannt und/oder behandelt wird. Problematisch ist dabei auch, dass der Keratokonus auch Jahre nach der Behandlung wieder auftreten kann.

Der Keratokonus kann zwar behandelt, aber nicht komplett geheilt werden. Die Behandlungsmöglichkeiten beschränken sich darauf, einen Stillstand zu bewirken oder die bestmögliche Sehkraft herauszuholen. Brillen und Kontaktlinsen helfen, die Sehkraft zu verbessern. Neuerdings kann auch eine Laserbehandlung helfen. Seit etwa 10 Jahren gibt es das Cross-linking. Bei der Behandlungsmethode wird die Hornhaut stabilisiert, so dass keine drastische Verschlechterung der Sehkraft eintreten soll (Hornhautvernetzung). Die Stabilisierung des Gewebes erfolgt durch Riboflavin und UV-Licht. Nur wenige Augenkliniken in Deutschland bietet diese Behandlung an, unter anderem Augentis.

Cross-linking stabilisiert die Hornhaut

Cross-linking ist eine photochemische Vernetzungsmethode, die zur Stabilisierung der Hornhaut beiträgt. Die Behandlung hat die Vorteile, dass sie einfach durchzuführen ist, nicht lange dauert und dass auch zu einem späteren Zeitpunkt immer noch eine Hornhauttransplantation möglich ist.

Die Behandlung wird ambulant durchgeführt. Dafür wir die obere Hornhautschicht (Epithel) entfernt und anschließend Riboflavin auf die Hornhaut geträufelt und mit UV-Licht bestrahlt. Die Kollagenfasern werden dadurch dicker, das Gewebe fester.

Nach der Operation haben Patienten etwa 2 Tage lang Schmerzen. Da in dieser Zeit das Epithel der Hornhaut nicht zugewachsen ist, sollten Patienten auf Sport verzichten. Das Auge ist insgesamt etwa 2 Wochen lang gerötet. Kontaktlinsen sollten erst nach etwa 4 Wochen wieder getragen werden.

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Zur Klärung der Frage ist es wichtig zu wissen, wie die Hornhaut am Auge aufgebaut ist. Man kann die Hornhaut mit einem Buch vergleichen. Dieses Buch hat etwa 550 Seiten (550 Micrometer). Bei der Lasik (Femto-Lasik, SBK) werden bei Seite 110 Luftblasen in das Gewebe hineinprojiziert. Diese liegen so perfekt nebeneinander, dass sie eine Trennschicht herstellen. Der Chirurg kann nun diese ersten 100 des Buches aufklappen (Flap). Woraus besteht der “Buchdeckel”? Die ersten ”50 Seiten” bilden das Epithel, eine Deckschicht des Auges, welche sich permanent erneuert. Die anderen “50 Seiten” bestehen aus Bindegewebe (Bowmannsche Membran).

Die Hornhaut wächst wieder zusammen

Die obersten “50 Seiten”, das Epithel regeneriert sich komplett, ist also genauso wie vor der Behandlung. Die Bowmannsche Membran ist ja nach oben mit dem Epithel fest verwachsen, also auch diese Verbindung ist genauso stabil wie vorher. Nach untern kommt es zu einer Verbindung mit dem dann gelaserten Hornhautgewebe. Diese Verbindung kann man sich wie ein besonders starken Klettverschluss vorstellen. Man bekommt ihn nicht mehr auf (außer, der Arzt benutzt ein Spezialinstrument). Wichtig ist hier anzumerken, dass dieser Klettverschluss sich in den ersten 2 Wochen ausbildet. In dieser Zeit darf man nicht am Auge reiben, oder sich schminken, weil das Abschminken auf dem Auge reiben könnte.

Nach dieser Schonfrist ist das Auge wieder voll einsatzbereit, die “Seiten 109 und 111″ sind gut verklebt und Schminken und Augenreiben stellen kein Problem mehr dar.

Bei der PRK, bei der das Epithel abgestrichen wird und die Laserbehandlung auf der Bowmannschen Membran beginnt, ist die Verbindung nachher zwischen neu gebildetem Epithel und Hornhautgewebe sogar fester als die ursprüngliche Verbindung.

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Ausgiebige Studien bestätigen Erfolg der Sub-Bowman-Keratomileusis

Die Entscheidung der NASA dieses Verfahren für ihr Personal zuzulassen gründet sich auf die Bewertung ausgiebiger Studien an Militärpersonal, das mit der Abbott-IntraLase operiert wurde. Es konnte bewiesen werden, dass die Kombination dieser Technologie mit dem Excimer-Laser das höchste Maß an Sicherheit und Präzision für den Patienten ergibt. Das Verfahren wurde ebenfalls für US-Militärpersonal einschließlich der Air Force-Piloten zugelassen.

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