Gehen wir mal von einem Patienten aus, wo der Augenarzt mit dem Femtosekundenlaser behandelt hat und jetzt eine Nachbehandlung nötig wird.

Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, den Flap noch mal anzuheben, um dann das Gewebe nachzulasern. Das wäre dann Möglichkeit 1.

Möglichkeit 2 ist die PRK auf dem Flap, d.h., dass man das Epithel erst mit Alkohol 40 Sekunden weicher macht, um es dann mir einer Art stumpfen Buttermesser zur Seite zu schieben. Dann kann man mit dem Excimerlaser die Rest-Myopie (Kurzsichtigkeit), Rest-Hyperopie (Weitsichtigkeit) oder den Rest-Astigmatismus (Hornhautverkrümmung) weglassen. Hier kommt es zum Einsatz von Mitomycin C, um einer eventuellen Vernarbung vorzubeugen. Bei Möglichkeit 3 wird auch eine PRK gemacht. Das Epithel wird aber nicht weggestrichen, sondern mit dem Laser entfernt. Dabei handelt es sich um eine PTK, eine phototherapeutische Keratektomie mit 50 Mikrometer. Ich werde demnächst an dieser Stelle Hintergrundwissen zu der PTK geben.

Möglichkeit 4 beschreibt die Side-Cut-Only Technik ( Coskunseven et al. Femtosecond LASIK Retreatment Using Side Cutting Only. Journal of Refractive Surgery January 2012 – Volume 28 · Issue 1: 37-41). D.h., innerhalb des ersten Side-Cuts des Flaps wird ein weiterer geschnitten. Stellen Sie sich vor, der erste Flap hat einen Durchmesser von 9,2 Millimeter. Jetzt kann man bei der Nachbehandlung hingehen, mit einem Saugring wieder ansaugen, um dann einen Flap von 9.0 Millimeter zu präparieren. Grundsätzlich denkbar, hat sich aber als nicht so gut erwiesen, weil darunter der Visus, das Sehen leidet. Wenn man aber nur den Seitenschnitt macht, kann man auf die Interface der ersten Behandlung zurückreifen, ohne eine weitere präparieren zu müßen.

Das klingt kompliziert. Ist es aber nicht wirklich. Wichtig ist, dass der Augenarzt vorher genau die beste Lösung mit Ihnen bespricht. Das ist abhängig von dem Auge,der Behandlung und auch dem Zeitraum, die zwischen erster und zweiter Behandlung vergeht. Wenn es darum geht Ingrowth zu verhindern sind  Möglichkeit 2-4 die besten, wobei Nr. 4 die wirtschaftlich Aufwändigste ist.

Bitte kontaktieren Sie mich, wenn Sie Fragen zur Nachbehandlung haben.

Dr. med. Bernhard Febrer Bowen

Weitersagen

Warum also eine Mikrokeratomlasik wählen, wenn wir mit der Femto-Lasik mit dem Femtosekundenlaser diese Komplikation gänzlich ausschließen können?

Wie gerade von Minoru et al. im Journal of Refractive Surgery (Januar 2012 – Volume 28 · Issue 1: 32-36 Management and Outcomes of Suction Loss During LASIK Flap Creation With a Femtosecond Laser) veröffentlicht, kommt es beim Saugverlust beim Femtosekundenlaser (z.B. wenn der Patient sich etwas zu viel bewegt) eben nicht zu den möglichen Komplikationen einer Mikrokeratom-Lasik.

In dieser Studie wird von 71 Augen von 70 Patienten berichtet, bei der es zu einem Saugringverlust mit dem Femtosekundenlaser gekommen ist (Intra-Lase FS 60, Abbott Medical Optics Inc).

Hier wurde einfach der Saugring nochmal plaziert und die Lamelle ein zweites oder drittes mal präpariert.

Im Ergebnis : von allen Patienten, die einen zweiten oder dritten Versuch nach Saugringverlust mit dem Femtosekundenlaser brauchten erreichten 97.2% der Augen 20/20 (100%) unkorrigiert und alle (100%) 20/20 (100%) korriegiert (mit Korrektionsglas).

D.h. 100% haben ein sehr gutes Ergebnis, obwohl es zu einem Saugringverlust gekommen ist. Der Excimerlaser, der in dieser Gruppe benutzt worden ist, ist ein Wavelight Allegretto.

Ich habe mich schon vor Jahren bewußt gegen die Mikrokeratom-Lasik entschieden, habe aber tausende von Femto-Lasiks bis heute durchgeführt. Die sind zwar für die Patienten teurer, weil man dafür zwei Laser braucht. Das lohnt sich aber, wenn man kompromisslos auf Qualität und Sicherheit setzt.

Dr. med Bernhard Febrer Bowen

Weitersagen

hier die Antworten zu den Fragen der letzten Woche:

In welchen Fällen kommt es zu einer Nachbehandlung?

Grundsätzlich dann, wenn man mit dem Ergebnis nicht zufrieden ist. D.h., wenn Sie nach dem Lasern den Eindruck haben, dass alles “schick” ist, wird nicht nachgelasert. Wir finden immer nach dem Lasern mit dem Augenlaser “Restwerte”, da sich das Hornhautgewebe während des Tages auch verändern kann. Das sind Schwankungen im Bereich von einer Vierteldioptrie Sphäre oder Hornhautverkrümmung, die natürlich nicht nachgelasert werden müßen.

Es gibt auch einige Ausnahmen, z.B. wenn Sie so feste in den ersten zwei Wochen an den Augen reiben, dass der Flap nicht mehr ganz faltenfrei ist. Das kann zu Ghosting, Halos, Glares und Starbursts führen. Auch dann ist eine Nachbehandlung durch den Augenarzt sinnvoll, damit wir so dieses Symtome beseitigen können. Mit den neuen Lasern (Allegretto Wavelight) soll es ja eben nicht zu Kontrastverlusten kommen, so dass diese auch nicht nachbehandelt werden. Wichtig ist, alle Symtome von Ghosting, die durch eine Hornhautverkrümmung entstehen, sollen mit dem Augenlasern verschwinden.

Leiden Sie an Doppelbildern, muß vorher abgeklärt werden, wo diese herkommen (z.B. Augenmuskelschwäche)
• Laser nicht älter als 2 Jahre? Ja, bei Augentis sind alle Laser nicht älter als 2 Jahre
• Spotdurchmesser sollte kleiner als 1,0 mm sein.  Ja, bei Augentis 0.95 mm

http://www.alconsurgical.com/technical-data.aspx

• modernes Mikrokeratom, das das Schneiden von sehr dünnen, gleichmäßigen Flaps ermöglicht. Bei Femto nicht relevant?

Nein, bei uns gibt es kein Mikrokeratom, weil die Femto-Lasik sicherer und gewebeschonender ist.
Hier alles zu Wellenfront-Technik.

http://www.alconsurgical.com/wavefront-optimized-ablation-profile.aspx

Sie sehen, dass die Wellenfront-Optimized die besten Profile sind, bzw, die besten Ergebnisse bringen. D.h., wir benutzen Ihre Refraktion, Hornhautwerte, Hornhautasphärizität und der Komputer verrechnet sie mit Erfahrungswerten der besten Wellenfrontergebnissen.

Daraus wird Ihr Wellenfront-optimisiertes Laserprofil (Wellenfront-Lasik).

http://www.alconsurgical.com/proven-results.aspx

Ich hoffe, das hilft Ihnen weiter.

herzlichst, bfb

Dr. med. Bernhard Febrer Bowen, Augentis

Weitersagen

Das Augenlaserzentrum Krefeld befindet sich mitten im Herzen Krefelds auf der Hochstraße 25a.

Was Sie erwartet Sie?

1. Schritt: Kostenloser Augencheck

Unsere Optometristinnen können bei einem kostenlosen und unverbindlichen Augencheck feststellen, ob Sie grundsätzlich für eine Augenlaserbehandlung in Frage kommen. Wir vermessen Ihren vorderen Augenabschnitt, wie beispielsweise die Hornhautdicke, Pupillengröße u.v.m.. Sie werden genauestens über die verschiedenen Behandlungsmethoden aufgeklärt. Nehmen Sie sich circa 45 Minuten Zeit und wir sagen Ihnen, wie Sie in ein brillenfreies Leben eintauchen können.

2. Schritt: Ärztliche Untersuchung

Der Arzt untersucht das ganze Auge und stellt Fragen zu Ihrer Gesundheit. Bei diesem Termin werden Ihre Pupillen weitgetropft, um die Netzhaut zu kontrollieren. Alle noch offenen Fragen werden bei einem anschließenden Gespräch geklärt. Ist auch hier alles in Ordnung steht einer Augenlaserbehandlung nichts mehr im Weg.

3. Schritt: Augenlaserbehandlung = Brillenfreies Leben

Wir bieten Ihnen zwei unterschiedliche Behandlungsmethoden an.

Femto-LASIK:

Der Femtosekunden-Laser projiziert kleinste Gasbläschen in das Gewebe, die so genau nebeneinander platziert werden, dass das Gewebe getrennt und das Öffnen eines Flaps ermöglicht wird.

Nachdem der Flap mit dem Femtosekundenlaser gebildet wurde, erfolgt die Korrektur der Fehlsichtigkeit mit dem Excimer Laser. Der Wavelight Allegretto 400Hz Laser benötigt weniger als 2 Sekunden pro Dioptrie und ist einer der schnellsten Excimer Laser der Firma Wavelight.

PRK/LASEK:

Bei einer Behandlung mit der PRK/LASEK wird die oberste Hornhautschicht, das Epithel, abgestrichen. Diese wird zunächst mit Alkohol angelöst und entfernt. Anschließend erfolgt die Behandlung mit dem Excimer-Laser (dem Wavelight Allegretto 400Hz) um die Fehlsichtigkeit zu korrigieren.

Übrigens wurde Krefeld im 18. und 19. Jahrhundert aufgrund der Seidenstoffproduktion auch als „Samt- und Seidenstadt“ bezeichnet.

Hier geht´s zur Terminabsprache.

Weitersagen

Für viele Patienten sind die Vorteile einer Femtolasik noch nicht deutlich. Hier soll dargestellt werden, was die Femtolasik für die Stabilität der Hornhaut bedeutet.

Wenn wir die Mikrokeratomlasik mit der Femtolasik vergleichen, fällt die grundlegend unterschiedliche Form des Flaps auf. Ein Femto-Lasik-Flap ist an allen Stellen gleich dick. Die Stärke des Flaps kann der Chirurg am Femtosekundenlaser einstellen und wird in der Regel beim Intralase iFS 150 zwischen 90 und 120 ym gewählt. D.h. auch, dass der Flap an allen Stellen gleich stabil ist. Ein Mikrokeratomflap ist hingegen an den Rändern „unendlich“ dünn, in der Mitte am dicksten. Leider ist es bei der Mikrokeratomlasik nicht möglich, die Flapdicke bis auf den Mikrometer individuell zu wählen. Die gewählte Stärke hängt von der Vorliebe des Chirurgen und natürlich vom benutzten Mikrokeratom ab. In der Regel beträgt die Stärke in der Mitte beim Mikrokeratom-Lasik-Flap 120-160 mm. Je dicker der Flap umso geringer die Restdicke der Hornhaut. Femtoflaps eröffnen also die Möglichkeit, besonders gewebeschonend zu behandeln und eine größtmögliche Hornhautstabilität nach der Behadlung zu erlangen.

Vergleichen wir den Flap mit einer Tür. Während der Lasik wir diese „Tür“ geöffnet und wieder geschlossen. Die Femtolasik ermöglicht es den Flap so zu gestalten, dass er auch an den Rändern eine große Stabilität hat. Ein Türblatt, welchen an den Rändern, da wo es im Türrahmen liegt „unendlich“ dünn ist, hat gerade an dieser Stelle keine Stabilität.

So rastet also der Femtoflap in seinem „Rahmen“ sofort wieder ein was ihn gegen ein Verrutschen viel unanfälliger macht, als einen Mikrokeratomschnitt, der in seinem „Rahmen“ keine Halt findet, da er ja an den Rändern so dünn ist, dass er sich nicht abstützen kann. Auch können sich nach der Femto-Lasik zwischen Flaprand und „Flaprahmen“ wieder kollagene Verbindungen bilden, was bei der Mikrokeratomlasik so nicht möglich ist.

Jeder Patient wird vor einer Lasik sorgfältig aufgeklärt. Dazu gehört auch das Thematisieren einer möglichen Nachbehandlung. Auch wenn diese von Chirurg zu Chirurg, von Laser zu Laser, von Patient zu Patient unterschiedlich ist (meine liegt mit meinem Laser und meinen Patienten etwa bei 3%) und sehr gering ist, besteht immer die Möglichkeit einer Notwendigkeit. Der Femtoflap kann aus seinem Rahmen gelöst werden, „wiederbenutzt“ werden und auch wieder in seinen Rahmen zurückgelegt werden. Der Mikrokeratomflap kann auch wieder benutzt werden, der Rand leidet aber durch eine Nachbehandlung mitunter mehr, da er ja extrem dünn ist. Hier kann ich natürlich nur für mich sprechen und man darf nicht auf andere Chirurgen schließen, ich halte aber den Femtoflap bei einer Nachbehandlung für wesentlich stabiler und leichter zu behandeln, als einen Mikrokeratomflap. Größte Sorgfalt ist geboten, dass es bei einer Nachbehandlung nicht dazu kommt, das Deckzellen (Epithel) des Flaps unter diesen geraten. Das nennt man „Ingrowth“ und kann dazu führen, dass diese nachträglich (also eine dritte Behandlung (!)) entfernt werden müssen. Der Femtoflap besteht überall zu ca. 50% aus Hornhautgewebe, zu 50% aus Deckzellen (Epithel). Der Mikrokeratomflap hingegen besteht an den Rändern nur aus Deckzellen (Epithel). Hier ist also die Gefahr eines Ingrowths weitaus größer.

Stabilität des Flaps, Homogenität des Gewebes und Sicherheit bei der Behandlung haben mich dazu gebracht, ganz auf das Mikrokeratom zu verzichten und nur noch Lasiks mit dem Femtosekundenlaser durchzuführen.

Weitersagen

Zur Klärung der Frage ist es wichtig zu wissen, wie die Hornhaut am Auge aufgebaut ist. Man kann die Hornhaut mit einem Buch vergleichen. Dieses Buch hat etwa 550 Seiten (550 Micrometer). Bei der Lasik (Femto-Lasik, SBK) werden bei Seite 110 Luftblasen in das Gewebe hineinprojiziert. Diese liegen so perfekt nebeneinander, dass sie eine Trennschicht herstellen. Der Chirurg kann nun diese ersten 100 des Buches aufklappen (Flap). Woraus besteht der “Buchdeckel”? Die ersten ”50 Seiten” bilden das Epithel, eine Deckschicht des Auges, welche sich permanent erneuert. Die anderen “50 Seiten” bestehen aus Bindegewebe (Bowmannsche Membran).

Die Hornhaut wächst wieder zusammen

Die obersten “50 Seiten”, das Epithel regeneriert sich komplett, ist also genauso wie vor der Behandlung. Die Bowmannsche Membran ist ja nach oben mit dem Epithel fest verwachsen, also auch diese Verbindung ist genauso stabil wie vorher. Nach untern kommt es zu einer Verbindung mit dem dann gelaserten Hornhautgewebe. Diese Verbindung kann man sich wie ein besonders starken Klettverschluss vorstellen. Man bekommt ihn nicht mehr auf (außer, der Arzt benutzt ein Spezialinstrument). Wichtig ist hier anzumerken, dass dieser Klettverschluss sich in den ersten 2 Wochen ausbildet. In dieser Zeit darf man nicht am Auge reiben, oder sich schminken, weil das Abschminken auf dem Auge reiben könnte.

Nach dieser Schonfrist ist das Auge wieder voll einsatzbereit, die “Seiten 109 und 111″ sind gut verklebt und Schminken und Augenreiben stellen kein Problem mehr dar.

Bei der PRK, bei der das Epithel abgestrichen wird und die Laserbehandlung auf der Bowmannschen Membran beginnt, ist die Verbindung nachher zwischen neu gebildetem Epithel und Hornhautgewebe sogar fester als die ursprüngliche Verbindung.

Weitersagen