Ich glaube, dass man sehr sorgfältig die Risiken eines Crosslinkings für die Routine-Lasik abwägen muß. Grundsätzlich halte ich mich gerne an den Grundsatz “if it ain´t broken, don´t fix it” oder auf deutsch: nichts verschlimmbessern. D.h., eine zusätzliche medizinische Behandlung durchzuführen, die eventuell nicht nötig ist, ist zu hinterfragen.

Sollte der Einsatz von Lasik Xtra dazu führen, dass wir nun Augen mit dem Augenlaser lasern, die wir bis jetzt von einer Behandlung ausgeschlossen haben bzw, bei denen wir eine PRK durchgeführt haben, gehen wir vielleicht ein Risiko ein, welches wir noch nicht voll und ganz übersehen. Für mich wird es spannend zu sein, ob sich Lasik Xtra für Patienten eignen, die eine hohe Weitsichtigkeit mit einer Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) aufweisen. Das wäre eine Bereicherung, da wir bei diesen Patienten oft das Augenlasern (Lasik, Lasek, PRK, Femto-Lasik) ablehnen müßen. Hier können wir aber alternative Behandlungsmethoden wie das Einsetzen von Kunstlinsen (Refraktiver Linsenaustausch, CLE, Vorderkammerlinse Cachet, Hinterkammerlinse ICL) bei Eignung des Patienten durchführen.

Dr. med. Bernhard Febrer Bowen, Augentis/Optegra

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Keraflex ist eine von der amerikanischen Firma  Avedro’s patentierte Methode zur Veränderung der Hornhautverkrümmung. Mit Keraflex wird die Hornhautkrümmung verringert. Gerade bei der Kurzsichtigkeit oder auch beim Keratokonus ist die Hornhaut “zu steil”. Wenn wir die Krümmung der Hornhaut verändern wollen, steht uns beim Keratokonus dafür während oder nach dem Crosslinking in sehr ausgewählten Fällen der Excimer-Laser zu Verfügung meist aber eher eine torische ICL.

Keraflex

Der Vorteil der Keraflex-Behandlung wird von der Herstellerfirma beschrieben, dass sie nicht-invasiv ist, und auch keine chirugische Gewebeveränderung benötigt. Die Herstellerfirma erhofft sich deswegen, dass die Architektur des Hornhautgewebes dadurch nicht beeinträchtigt bzw. geschwächt wird. Es ist jedoch zu beachten, dass es sich hierbei nicht um eine präzise Behandlungsmethode der Kurzsichtigkeit handelt. Ich habe ja schon die Unterkorrektion bzw. Überkorrektion nach dem Excimer-Laser besprochen, bei der Keraflex-Methode ist aber mit viel stärkeren Schwankungen zu rechnen. Für den Patienten mit Keratokonus bedeutet das, dass man behandelt und abwartet (es kann zu einer deutlichen Weitsichtigkeit, Hyperopie nach der Behandlung kommen), bis sich das refraktive Ergebnis stabilisiert hat (Tage, Wochen, Monate), bevor man das Auge mit der Crosslinking-Methode stabilisiert.

Ein Vorteil der Keraflex-Methode ist die relative Unabhängigkeit von der Hornhautdicke. Ist das Cross-Linking nur bei Hornhäuten mit einer Dicke größer als 400 Mikrometer möglich, können auch Augen mit dünnerer Hornhaut mit der Keraflexmethode behandelt werden.

Hier ein Video der Keraflex-Methode

Die Behandlung besteht aus einer Mikrowellenbestrahlung, die noch nicht einmal eine Sekunde dauert. Die Mikrowellen erhitzen das Gewebe in den oberen 150 Mikrometer auf eine Temperatur von ca. 65°C, so dass es dort zu einer Schrumpfung des Gewebes kommt. Wir kennen das Prinzip von der Konduktiven Keratoplastik ( conductive Keratoplasty) als punktförmige Behandlung, was aber als Behandlung der Altersweitsichtigkeit (Presbyopie) seinen Stellenwert verloren hat, da es bei fast allen Patienten zu einer Regression (Rückkehr zu den Ausgangswerten) gekommen ist.

Ich habe mittlerweile einen Patienten gesehen, bei der die Mikrowellen zu einer Hornhautnarbe geführt haben. Laut Firma sollen solche Hornhauttrübungen vorübergehend sein. In diesem Fall ist davon aber nicht mehr auszugehen.

Keraflex ist deswegen mit Vorsicht zu geniessen. In meinen Händen bin ich mit dem herkömmlichen Crosslinking sehr zufrieden und halte die Fehlsichtigkeitkorrektur mittels ICL für besser.

Dr. Bernhard Febrer Bowen ist leitender Chirurg bei Augentis

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Ist er auch! Aber was ist mit Leuten, die einen Keratokonus haben und darunter leiden? Einen Keratokonus kann man sich wie eine Bindegewebsschwäche der Hornhaut vorstellen. D.h., dass das gesunde Hornhautgewebe so stabil ist, dass es trotz Schwerkraft eine runde Form behält (stellen Sie sich einen runden Apfel vor). Beim Keratokonus ist das Gewebe schwächer und der Hornhautscheitelpunkt sackt mit der Schwerkraft nach untern (stellen Sie sich eine Birne vor). Eine gesunde Hornhaut ist also rund wie ein Ball, eine keratokonische Hornhaut ist in der unteren Hälte gekrümmter als in der oberen (stellen Sie sich das Profil einer Birne vor).

Man kann sich gut vorstellen, dass das Sehen durch so eine asymmetrische gekrümmte Hornhaut beienträchtigt ist. Bei einer geringen Krümmung “rechnet” das Gehirn die Verzerrung heraus, nimmt sie zu kann man mit einer Brille die Hornhautverkrümmung kompensieren. Ist das auch nicht mehr möglich, werden harte Kontaktlinsen angepasst. Ist die Krümmung zunehmend, kann das auch nicht mehr möglich sein. Es gilt also, den Keratokonus und die Zunahme des Keratokonus zu bremsen. Dazu dienst uns das Cross-Linking.

Das Crosslinking kann also die Progression der Hornhautveränderung bremsen, ja vielleicht sogar die Form verbessern, da die Straffung des Kollagengewebes die Hornhaut ein Stück weit in die alte, rundere Form bewegen kann.

Was wir nun aber erreichen wollen, ist, dass die übrige asymmetrische Hornhautverkrümmung auch beseitigt wird. Hier kommt der Excimerlaser ins Spiel. Wie messen die Hornhautverkrümmung und lasern nur dieser aus der Hornhaut heraus. Dazu ein Bild:

Hier sehen wir im linken Bild einen typische Keratokonus. Die Ansteilung des Hornhautgewebes der unteren Hälfte ist durch die dunklen Farben dargestellt. Die schwarze Zone steht also hervor, ist nach vorne vorgewölbt.

Das rechte Bild zeigt eine relativ normale Hornhaut (na gut, etwas ungegelmäßig, das erkläre ich gleich ).

Die Images sind von dem gleichen Auge und wenn man das Datum beachtet, liegt zwischen den Scans nur 1 Woche. D.h., ein Auge mit Keratokonus hat eine Woche später kein Keratokonus mehr!

Die Behandlung, die dieses Auge erhalten hat, ist eine Kombination aus PTK, PRK und Cross-Linking.

Der Reihe nach.

1. PTK (Phototherpeutische Keratektomie). Hierbei wird der Laser eingesetzt um Gewebe abzutragen. Für diese Auge wurde die PTK auf 50 Mikrometer programmiert, die Dicke des Epithel. D.h., wir haben den Laser benutzt, um schonend die Deckschicht der Hornhaut zu entfernen. Diese Deckschicht wächst übrigens innerhalb von 2-3 Tagen nach.

2. PRK (Photorefraktive Keratektomie). Hierbei wird auch Gewebe entfernt. Durch die topographiegesteuerte Behandlung wird nur das Gewebe entfernt, welches in dem linken Image schwarz, also hervorstehend dargestellt ist.

3. Cross-Linking. Danach wird das Hornhautgewebe in seiner Form stabilisiert.

Jetzt braucht man nur noch abzuwarten, bis das Epithel wieder verheilt ist (2-3 Tage).

Jeder der sich schon einmal einer PRK unterzogen hat weiß, dass das Epithel selbst nach Verheilen noch ein paar Tage/Wochen braucht, bis es sich wieder perfekt organisiert hat. Deswegen sehen wir auch in dem rechten Image eine Unregelmäßigkeit der Farben. Diese spiegelt die Unregelmäßigkeit des Epithels wieder.

Meine Kollegen Krueger und Kanellopoulos haben gerade im Journal of Refractive Surgery dazu Casereports veröffentlicht.

Wir machen diese Behandlungen in Berlin, in unserem Zentrum in Prenzlauer Berg.

Einen Videorundgang durch das Zentrum findet Ihr hier:

Augentis Schönhauser Allee 84, Berlin

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Woher der Keratokonus kommt, ist noch nicht erforscht. Nach bisherigen Erkenntnissen spielen Enzymveränderungen in der obersten Hornhautschicht, Epithel, eine wichtige Rolle. Auch ein genetischer Defekt oder verstärktes Reiben der Augen kommen als Auslöser des Keratokonus in Frage. Der Keratokonus tritt verstärkt im Zusammenhang mit anderen Krankheiten auf. Menschen mit Down-Syndrom, Marfan-Syndrom, Osteogenesis imperfecta oder Turner-Syndrom sind häufiger betroffen als gesunde Menschen. Ob Kontaktlinsen ebenfalls für die Krankheit verantwortlich sein können, ist noch nicht sicher geklärt.

Keratokonus beginnt oft in der Pubertät

Meistens beginnt der Keratokonus in der Pubertät. Für jeden fünften Keratokonus-Patienten kommt nur noch eine Hornhauttransplantation (Keratoplastik) in Frage, weil die Krankheit zu spät erkannt und/oder behandelt wird. Problematisch ist dabei auch, dass der Keratokonus auch Jahre nach der Behandlung wieder auftreten kann.

Der Keratokonus kann zwar behandelt, aber nicht komplett geheilt werden. Die Behandlungsmöglichkeiten beschränken sich darauf, einen Stillstand zu bewirken oder die bestmögliche Sehkraft herauszuholen. Brillen und Kontaktlinsen helfen, die Sehkraft zu verbessern. Neuerdings kann auch eine Laserbehandlung helfen. Seit etwa 10 Jahren gibt es das Cross-linking. Bei der Behandlungsmethode wird die Hornhaut stabilisiert, so dass keine drastische Verschlechterung der Sehkraft eintreten soll (Hornhautvernetzung). Die Stabilisierung des Gewebes erfolgt durch Riboflavin und UV-Licht. Nur wenige Augenkliniken in Deutschland bietet diese Behandlung an, unter anderem Augentis.

Cross-linking stabilisiert die Hornhaut

Cross-linking ist eine photochemische Vernetzungsmethode, die zur Stabilisierung der Hornhaut beiträgt. Die Behandlung hat die Vorteile, dass sie einfach durchzuführen ist, nicht lange dauert und dass auch zu einem späteren Zeitpunkt immer noch eine Hornhauttransplantation möglich ist.

Die Behandlung wird ambulant durchgeführt. Dafür wir die obere Hornhautschicht (Epithel) entfernt und anschließend Riboflavin auf die Hornhaut geträufelt und mit UV-Licht bestrahlt. Die Kollagenfasern werden dadurch dicker, das Gewebe fester.

Nach der Operation haben Patienten etwa 2 Tage lang Schmerzen. Da in dieser Zeit das Epithel der Hornhaut nicht zugewachsen ist, sollten Patienten auf Sport verzichten. Das Auge ist insgesamt etwa 2 Wochen lang gerötet. Kontaktlinsen sollten erst nach etwa 4 Wochen wieder getragen werden.

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Ein heißdiskutiertes Thema: soll ich in die Türkei fahren, um mir die Augen lasern zu lassen? Fest steht, das Deutschland sicherlich die meisten Patienten ins Ausland “schickt”, vermutlich weil die Preise höher sind als im Ausland.

Wie viele Patienten im Jahr in Deutschland gelasert werden ist nur schwer zu schätzen – vermutlich sind es zwischen 25.000 und 50.000 Patienten pro Jahr. Damit ist Deutschland im Vergleich zu England, Spanien und den USA eher ein Entwicklungsland. Es fällt mir als Chirurg sehr schwer, meinen türkischen Kollegen auf die Distanz die Kompetenz abzusprechen. Also gehen wir mal davon aus, dass diese auch ihr Handwerk verstehen und das es dort vielleicht auch das ein oder andere “schwarze Schaf” gibt. Wenn wir vergleichen, müssen wir aber objektiv bleiben. Augentis bietet die Femto-Lasik mit Wellenfront-Profilen auf einem 400Hz Wavelight Laser (bester Laser laut FDA-Protokoll) mit dem Intralase Femto-Laser (beide Baujahr 2008 mit Vollwartungsverträgen) ab 2900.-€ an. Ich habe im Internet nur einen Kollegen in der Türkei gefunden, der Ähnliches anzubieten hat und der nimmt rund 1000€ weniger. Warum sollte man 1000€ mehr ausgeben? Erst einmal bezweifel ich, das man so straff kalkulieren darf. Wenn man eine Begleitperson mitnimmt (nicht jeder ist so cool und fliegt mal eben in die Türkei zum Lasern, ohne eine vertraute Person dabeizuhaben) ist der Preisvorteil schnell aufgebraucht. Auch die Anreise zum Flughafen, das Geld was man noch in der Türkei im “Miniurlaub” ausgibt also die “verdeckten Kosten” müssen mit einkalkuliert werden, so dass ein großer Unterschied nicht bleibt.

Ich bin fest davon überzeugt, dass die Behandlung in Deutschland aber auch andere Vorteile mit sich bringt.

1. “Produkthaftung”: Es ist doch angenehmer, seinen Chirurgen vor Ort zu haben. Nachkontrollen sind sehr wichtig, und der deutsche Augenarzt macht den in der Türkei Gelaserten schnell mal zu einem Privatpatienten, so dass Nachsorgeuntersuchungen bezahlt werden müßen. Sollte eine Nachbehandlung nötig sein, ist diese in der Türkei (so Internetseite) nicht kostenfrei. Also nochmal ins Flugzeug und 1000€ ausgeben. Zugegeben, das Risiko ist nicht sehr groß (2-5% bei guten Chirurgen) aber dann doch ärgerlich, wenn es gerade einen selber trifft.

2. Individualisierte Behandlung: Sehr viele meiner Patienten sind in ihren 40zigern. D.h. entweder kurz vor der Alterssichtigkeit oder schon symtomatisch. Hier bei Augentis testen wir mit Kontaktlinsen welches Ergebnis die größtmögliche Brillenfreiheit bedeutet, in meistens mehreren Voruntersuchungen. Wir garantieren eine 80% Brillenfreiheit auch dem Alterssichtigen, weil wir uns die Zeit nehmen, das beste asphärische Laserprofil (+/-Monovision, Custom-Q) maßgeschneidert für jedes Auge zu bestimmen. Das kostet Zeit und Personal.

3. Die richtige Behandlung: Nur etwa 85% der Patienten die sich lasern lassen wollen sind auch dafür geeignet. Was geschied mit den anderen 15%? Der türkische Kollege schickt sie vermutlich (hoffentlich) unbehandelt wieder nach Hause (Flug muß aber trotzdem bezahlt werden). Multifokale Linsen, Vorderkammerlinsen, Cross-Linking, Licht-adjustierbare Linsen gehören zu unseren Standardbehandlungen, die auch eine Brillenfreiheit bedeuten können. Und ich glaube an die richtige Behandlung für jedes Auge, immer. Und erst wenn alle Test gut ausfallen (Pentacam HR, Wavescan, Topographie, Endothelzellmessung, Pupillometrie, medizinische Anamnese, Augenbefund) kann eine Augenlaserbehandlung in Erwägung gezogen werden.

Fazit: Ich würde mich auch von einem türkischen Kollegen mit anständigem Laser (deutscher Laser, am besten Wavelight Allegretto) behandeln lassen, aber hier in Deutschland, bei kostenlosen Nachuntersuchungen und eventuellen Nachbehandlungen, mit ausreichend Zeit, mich vorher mit ihm zu unterhalten, seine private Handynummer besitzend, so dass er mich im Zweifelsfall auch am Wochenende sieht und das nicht nur am Tag nach der Behandlung. Wenn das der Fall ist, zahle ich ihm auch gerne 1000€ mehr. Es geht ja schließlich um meine Augen.

Dr. med. Bernhard Febrer Bowen, Augenarzt und Augenchirurg

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Ophthalmologe des Jahres: Ophthalmologischen Nachrichten und der Biermann Verlag:  Erster Preisträger ist Prof. Theo Seiler. In einer launigen Laudatio zeichnete ON-Beiratsvorsitzender Dr. Martin Zeitz die wichtigsten Beiträge Seilers als Ophthalmologe des Jahres zur Ophthalmochirurgie nach – so die erste phototherapeutische Keratektomie (1985), die erste Photorefraktive Keratektomie (PRK), die erste wellenfrontgeführte Laser-Ablation (1999) und die maßgebliche Mitwirkung beim Riboflavin-UV-Crosslinking-Verfahren, das aktuell “einen neuen Hype” erlebt.
Zeitz erwähnte die Fülle wissenschaftlicher Publikationen und zählte exemplarisch einen Teil der hochkarätigen Ehrungen auf, die Seiler in den vergangenen 20 Jahren zuteil geworden sind, so zum Beispiel der Barraquer Award der AAO, der Von-Graefe-Preis der DOG, der Presidents Award der International Society of Refractive Surgery (ISRS) oder der Lifetime Achievement Award der AAO.

Ophthalmologe des Jahres: Diese weltweite Anerkennung und Erfolge in der internationalen Ophthalmologie, so Zeitz, hätten ihre Wurzeln in der Lebenseinstellung Seilers, nämlich alte Strukturen zu verlassen, neue Wege zu gehen, quer zu denken und Trendsetter zu sein. Dieses ständige Suchen nach neuen Herausforderungen sei die treibende Kraft gewesen, wegweisende medizinische und technische Innovationen hervorzubringen. Und seit 2002 leite Seiler nach Stationen in Dresden und Berlin nunmehr seine eigene “Innovationsschmiede”, das IROC in Zürich.

Doch nicht nur den Ophthalmolgen Seiler stellte Zeitz den rund 50 Gästen am Biermann-Stand vor, der Laudator wusste auch manch Anekdotisches zu berichten – sei es das “gefürchtete” (Beinahe)-Zu-spät-Kommen, der nicht unerhebliche Kaffeekonsum oder die Vorliebe Seilers für einen italienischen Rotwein-Klassiker. Zeitz vergaß auch nicht, der Laudatio eine ganz persönliche Note zu geben: 2005 hatte Seiler ihm seine Myopie mit einer wellenfrontgeführten LASIK “weggebügelt” – das, so Zeitz, sei für ihn persönlich der wichtigste Erfolg Seilers gewesen.

Mit der Entgegennahme der Urkunde “Ophthalmologe des Jahres 2009″ und einem kurzen Dankeswort des Geehrten endete der offizielle Teil und sogleich knallten die Champagnerkorken. Die Gratulanten erhoben gemeinsam ihre Gläser auf Theo Seiler und nutzten noch ausgiebig die Gelegenheit, mit ihrem Kollegen und Freund angeregt zu plaudern.

Auch ich habe als Präsident der Internationalen Alterssichtigkeit Gesellschaft Prof. Seiler 2008 in Berlin ein Award für seine herausragenden Leistungen für die Alterssweitsichtigkeit verliehen.

Dr. med. Bernhard Febrer Bowen, Augenarzt und Augenchirurg

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