Ich glaube, dass man sehr sorgfältig die Risiken eines Crosslinkings für die Routine-Lasik abwägen muß. Grundsätzlich halte ich mich gerne an den Grundsatz “if it ain´t broken, don´t fix it” oder auf deutsch: nichts verschlimmbessern. D.h., eine zusätzliche medizinische Behandlung durchzuführen, die eventuell nicht nötig ist, ist zu hinterfragen.

Sollte der Einsatz von Lasik Xtra dazu führen, dass wir nun Augen mit dem Augenlaser lasern, die wir bis jetzt von einer Behandlung ausgeschlossen haben bzw, bei denen wir eine PRK durchgeführt haben, gehen wir vielleicht ein Risiko ein, welches wir noch nicht voll und ganz übersehen. Für mich wird es spannend zu sein, ob sich Lasik Xtra für Patienten eignen, die eine hohe Weitsichtigkeit mit einer Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) aufweisen. Das wäre eine Bereicherung, da wir bei diesen Patienten oft das Augenlasern (Lasik, Lasek, PRK, Femto-Lasik) ablehnen müßen. Hier können wir aber alternative Behandlungsmethoden wie das Einsetzen von Kunstlinsen (Refraktiver Linsenaustausch, CLE, Vorderkammerlinse Cachet, Hinterkammerlinse ICL) bei Eignung des Patienten durchführen.

Dr. med. Bernhard Febrer Bowen, Augentis/Optegra

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Der Vorteil der Keraflex-Behandlung ist, dass sie nicht-invasiv ist, und auch keine chirugische Gewebeveränderung benötigt. Die Herstellerfirma erhofft sich deswegen, dass die Architektur des Hornhautgewebes dadurch nicht beeinträchtigt bzw. geschwächt wird. Es ist jedoch zu beachten, dass es sich hierbei nicht um eine präzise Behandlungsmethode der Kurzsichtigkeit handelt. Ich habe ja schon die Unterkorrektion bzw. Überkorrektion nach dem Excimer-Laser besprochen, bei der Keraflex-Methode ist aber mit viel stärkeren Schwankungen zu rechnen. Für den Patienten mit Keratokonus bedeutet das, dass man behandelt und abwartet (es kann zu einer deutlichen Weitsichtigkeit, Hyperopie nach der Behandlung kommen), bis sich das refraktive Ergebnis stabilisiert hat (Tage, Wochen, Monate), bevor man das Auge mit der Crosslinking-Methode stabilisiert.

Ein Vorteil der Keraflex-Methode ist die relative Unabhängigkeit von der Hornhautdicke. Ist das Cross-Linking nur bei Hornhäuten mit einer Dicke größer als 400 Mikrometer möglich, können auch Augen mit dünnerer Hornhaut mit der Keraflexmethode behandelt werden.

Hier ein Video der Keraflex-Methode

Die Behandlung besteht aus einer Mikrowellenbestrahlung, die noch nicht einmal eine Sekunde dauert. Die Mikrowellen erhitzen das Gewebe in den oberen 150 Mikrometer auf eine Temperatur von ca. 65°C, so dass es dort zu einer Schrumpfung des Gewebes kommt. Wir kennen das Prinzip von der Konduktiven Keratoplastik ( conductive Keratoplasty) als punktförmige Behandlung, was aber als Behandlung der Altersweitsichtigkeit (Presbyopie) seinen Stellenwert verloren hat, da es bei fast allen Patienten zu einer Regression (Rückkehr zu den Ausgangswerten) gekommen ist.

Dr. Bernhard Febrer Bowen ist leitender Chirurg bei Augentis

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Ist er auch! Aber was ist mit Leuten, die einen Keratokonus haben und darunter leiden? Einen Keratokonus kann man sich wie eine Bindegewebsschwäche der Hornhaut vorstellen. D.h., dass das gesunde Hornhautgewebe so stabil ist, dass es trotz Schwerkraft eine runde Form behält (stellen Sie sich einen runden Apfel vor). Beim Keratokonus ist das Gewebe schwächer und der Hornhautscheitelpunkt sackt mit der Schwerkraft nach untern (stellen Sie sich eine Birne vor). Eine gesunde Hornhaut ist also rund wie ein Ball, eine keratokonische Hornhaut ist in der unteren Hälte gekrümmter als in der oberen (stellen Sie sich das Profil einer Birne vor).

Man kann sich gut vorstellen, dass das Sehen durch so eine asymmetrische gekrümmte Hornhaut beienträchtigt ist. Bei einer geringen Krümmung “rechnet” das Gehirn die Verzerrung heraus, nimmt sie zu kann man mit einer Brille die Hornhautverkrümmung kompensieren. Ist das auch nicht mehr möglich, werden harte Kontaktlinsen angepasst. Ist die Krümmung zunehmend, kann das auch nicht mehr möglich sein. Es gilt also, den Keratokonus und die Zunahme des Keratokonus zu bremsen. Dazu dienst uns das Cross-Linking.

Das Crosslinking kann also die Progression der Hornhautveränderung bremsen, ja vielleicht sogar die Form verbessern, da die Straffung des Kollagengewebes die Hornhaut ein Stück weit in die alte, rundere Form bewegen kann.

Was wir nun aber erreichen wollen, ist, dass die übrige asymmetrische Hornhautverkrümmung auch beseitigt wird. Hier kommt der Excimerlaser ins Spiel. Wie messen die Hornhautverkrümmung und lasern nur dieser aus der Hornhaut heraus. Dazu ein Bild:

Hier sehen wir im linken Bild einen typische Keratokonus. Die Ansteilung des Hornhautgewebes der unteren Hälfte ist durch die dunklen Farben dargestellt. Die schwarze Zone steht also hervor, ist nach vorne vorgewölbt.

Das rechte Bild zeigt eine relativ normale Hornhaut (na gut, etwas ungegelmäßig, das erkläre ich gleich ).

Die Images sind von dem gleichen Auge und wenn man das Datum beachtet, liegt zwischen den Scans nur 1 Woche. D.h., ein Auge mit Keratokonus hat eine Woche später kein Keratokonus mehr!

Die Behandlung, die dieses Auge erhalten hat, ist eine Kombination aus PTK, PRK und Cross-Linking.

Der Reihe nach.

1. PTK (Phototherpeutische Keratektomie). Hierbei wird der Laser eingesetzt um Gewebe abzutragen. Für diese Auge wurde die PTK auf 50 Mikrometer programmiert, die Dicke des Epithel. D.h., wir haben den Laser benutzt, um schonend die Deckschicht der Hornhaut zu entfernen. Diese Deckschicht wächst übrigens innerhalb von 2-3 Tagen nach.

2. PRK (Photorefraktive Keratektomie). Hierbei wird auch Gewebe entfernt. Durch die topographiegesteuerte Behandlung wird nur das Gewebe entfernt, welches in dem linken Image schwarz, also hervorstehend dargestellt ist.

3. Cross-Linking. Danach wird das Hornhautgewebe in seiner Form stabilisiert.

Jetzt braucht man nur noch abzuwarten, bis das Epithel wieder verheilt ist (2-3 Tage).

Jeder der sich schon einmal einer PRK unterzogen hat weiß, dass das Epithel selbst nach Verheilen noch ein paar Tage/Wochen braucht, bis es sich wieder perfekt organisiert hat. Deswegen sehen wir auch in dem rechten Image eine Unregelmäßigkeit der Farben. Diese spiegelt die Unregelmäßigkeit des Epithels wieder.

Meine Kollegen Krueger und Kanellopoulos haben gerade im Journal of Refractive Surgery dazu Casereports veröffentlicht.

Wir machen diese Behandlungen in Berlin, in unserem Zentrum in Prenzlauer Berg.

Einen Videorundgang durch das Zentrum findet Ihr hier:

Augentis Schönhauser Allee 84, Berlin

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Woher der Keratokonus kommt, ist noch nicht erforscht. Nach bisherigen Erkenntnissen spielen Enzymveränderungen in der obersten Hornhautschicht, Epithel, eine wichtige Rolle. Auch ein genetischer Defekt oder verstärktes Reiben der Augen kommen als Auslöser des Keratokonus in Frage. Der Keratokonus tritt verstärkt im Zusammenhang mit anderen Krankheiten auf. Menschen mit Down-Syndrom, Marfan-Syndrom, Osteogenesis imperfecta oder Turner-Syndrom sind häufiger betroffen als gesunde Menschen. Ob Kontaktlinsen ebenfalls für die Krankheit verantwortlich sein können, ist noch nicht sicher geklärt.

Keratokonus beginnt oft in der Pubertät

Meistens beginnt der Keratokonus in der Pubertät. Für jeden fünften Keratokonus-Patienten kommt nur noch eine Hornhauttransplantation (Keratoplastik) in Frage, weil die Krankheit zu spät erkannt und/oder behandelt wird. Problematisch ist dabei auch, dass der Keratokonus auch Jahre nach der Behandlung wieder auftreten kann.

Der Keratokonus kann zwar behandelt, aber nicht komplett geheilt werden. Die Behandlungsmöglichkeiten beschränken sich darauf, einen Stillstand zu bewirken oder die bestmögliche Sehkraft herauszuholen. Brillen und Kontaktlinsen helfen, die Sehkraft zu verbessern. Neuerdings kann auch eine Laserbehandlung helfen. Seit etwa 10 Jahren gibt es das Cross-linking. Bei der Behandlungsmethode wird die Hornhaut stabilisiert, so dass keine drastische Verschlechterung der Sehkraft eintreten soll (Hornhautvernetzung). Die Stabilisierung des Gewebes erfolgt durch Riboflavin und UV-Licht. Nur wenige Augenkliniken in Deutschland bietet diese Behandlung an, unter anderem Augentis.

Cross-linking stabilisiert die Hornhaut

Cross-linking ist eine photochemische Vernetzungsmethode, die zur Stabilisierung der Hornhaut beiträgt. Die Behandlung hat die Vorteile, dass sie einfach durchzuführen ist, nicht lange dauert und dass auch zu einem späteren Zeitpunkt immer noch eine Hornhauttransplantation möglich ist.

Die Behandlung wird ambulant durchgeführt. Dafür wir die obere Hornhautschicht (Epithel) entfernt und anschließend Riboflavin auf die Hornhaut geträufelt und mit UV-Licht bestrahlt. Die Kollagenfasern werden dadurch dicker, das Gewebe fester.

Nach der Operation haben Patienten etwa 2 Tage lang Schmerzen. Da in dieser Zeit das Epithel der Hornhaut nicht zugewachsen ist, sollten Patienten auf Sport verzichten. Das Auge ist insgesamt etwa 2 Wochen lang gerötet. Kontaktlinsen sollten erst nach etwa 4 Wochen wieder getragen werden.

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